关于基本医疗保险卡的使用说明

关于基本医疗保险卡的使用说明

基本医疗保险基金的支付

一、个人账户中的资金主要用于：

1、门诊定点医疗机构和定点药店发生的医疗，购处方药费用。

2、统筹基金支付中个人承担部分。

3、起付标准以下，最高支付额限以上部分。

4、使用高精尖检查、乙类药品等个人多承担部分。

个人账户资金结余归己，超支不补。

二、统筹基金主要用于符合用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的住院医疗费用。

    住院医疗费用实行起付标准和最高限额控制。起付标准以下的费用由个人承担,起付标准为：以上年全市职工平均工资为基数，省及省级以上综合医疗机构为15%（1500元）；市级医疗机构（含省市专科医院、一汽职工医院）为12%(1000元)；社区卫生服务指导中心及社区卫生服务站（含厂矿、院校医院）为9%(700元)。年度内多次住院的起付标准不再递减。

  最高支付额限为：12万元，超过最高额限部分，可通过企业补充医疗保险，公务员医疗补助，大额医疗费用补助等途径解决。起付标准以上，最高支付额限以下统筹基金支付的待遇，个人要承担一定比例，具体为：按省及省以上综合医院、市（含省市专科医院、一汽职工医院）、社区卫生服务指导中心及卫生服务站（含厂矿、院校医院），个人分别承担15%、12%、9%。退休人员在此基础上个人负担比例减少2%。

  大额医疗费用救助主要用于解决参保职工患大病、重病、疑难症住院医疗费超过基本医疗保险封顶线的费用。按每人每年100元标准建立大病医疗费用救助，原则上由个人承担。大额医疗费用救助基金，主要用于基本医疗保险规定的最高支付额限以上部分。

三、特殊情况的处理

1、转诊异地住院治疗，起付标准为3000元；起付标准以上医疗费个人负担30%。

2、出差或探亲，因急诊住院发生的医疗费按转诊异地住院治疗标准支付，凭有关诊疗凭证报销。

3、退休人员异地居住的，门诊医疗费按计入个人账户标准包干使用。住院医疗费，定居的按本人参加医疗保险统筹地同类人员住院治疗规定，持有关凭证报销；临时居住的，按转诊异地住院治疗的有关规定执行。

4、职工在住院期间所发生的属于基本医疗保险诊疗项目目录中的基本医疗保险支付部分费用的检查治疗费和基本医疗保险目录中乙类药品费用，均由个人支付10%。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目

一、诊疗设备及医用材料类

1、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗，且检查、治疗费用单价在200元以上的项目。

2、体外震波碎石与高压氧治疗。

3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。使用进口人工器官和置放材料的，费用按国产人工器官和置放材料的价格报销；没有国产价格的，按进口价格的50%报销。

二、治疗项目类

1、血液透析、腹膜透析；

2、 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；

3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

以上项目个人自付比例一般为10-30%，具体比例由各统筹地区自行确定。医疗费用结算可先由个人按规定比例自付，余额再按基本医疗保险的有关规定报销。

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

一、服务项目类

1、挂号费、病历工本费、院外会诊费。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

3、省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其他医疗服务费用。

二、非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。如助长、增智、瘦弱、食疗等费用。

3、各种健康体检。

4、各种预防、保健性的诊疗项目。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

三、诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩检查和治疗器械。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗材料。

四、治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼矫正术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

五、其他

1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

3、超计划生育费。

4、各种会议的医药费。

5、机关、企事业单位自设红十字箱药品费。

6、毒品、麻醉药品成瘾症，酗酒中毒症、戒毒、戒烟等费用。

7、因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及烧放烟花鞭炮伤残等发生的一切费用。

8、因公出差或准假外出期间因急病住院超出规定时限未补办外诊手续的医药费，以及跨年度超过规定时间未报销的医药费，医疗保险证生效之前和遗失期间所发生的医药费。

9、未经物价和卫生行政部门批准，新开展的检查治疗项目，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；政府定价的药品，超过规定零售价格收取的费用；其他药品，超过规定零售价格收取的费用。

10、出国和赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用。

11、参保人住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的第二天及以后所发生的一切费用；参保人挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用。

12、治疗期间与病情无关的医药费。

13、超过规定标准的住院床位费。

14、不符合转诊转院规定及未办理手续的医疗费。

15、其他不属于职工基本医疗保险基金支付范围的费用。

关于特殊疾病及慢病纳入基本医疗保险统筹基金支付的

一、门诊慢病

1、门诊慢病种类：慢性乙型肝炎门诊抗病毒治疗，使用核苷（酸）类药物（拉米夫定）及适应症使用（长效干扰素）治疗、糖尿病（合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）、肺源性心脏病（慢性心衰）、风湿性心脏病（心功能三级）、高血压合并症（高血压3级）、脑血管意外偏瘫（脑出血或脑梗塞）、冠心病（陈旧性心肌梗塞或合并心功能不全3级以上）。

2、门诊慢病待遇：慢性乙型肝炎门诊抗病毒治疗使用核苷（酸）类药物（拉米夫定）治疗每月最高限额500元，长效干扰素治疗每月为5320元；糖尿病（合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）肺源性心脏病（慢性心衰）、风湿性心脏病（心功能三级）每月最高限额300元；高血压合并症（高血压3级）、脑血管意外偏瘫（脑出血或脑梗塞）、冠心病（陈旧性心肌梗塞或合并心功能不全3级以上）最高限额260元。患有上述两种或两种以上慢性病的，每月在原最高限额的基础上增加80元。上述各病种在最高支付限额以医疗费用由统筹基金补助60%，个人承担40%。

二、门诊特殊疾病

1、门诊特殊疾病种类：恶性肿瘤的放化疗、血液透析、腹膜透析、肾移植后抗排异治疗、结核病抗结核治疗、精神病治疗、艾滋病治疗、血友病治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、丙型肝炎（长效干扰素）治疗。

2、门诊特殊疾病待遇;患有特殊疾病的参保人员门诊医疗费用按其就诊医疗机构住院的有关规定由统筹基金支付。以一个年度门诊医疗费计算起付标准。

个人账户划入比例

    以个人缴费工资为基数，45周岁以下（含45周岁）职工记入2.3%,45周岁以上职工记入3.3%；退休（职）人员的个人账户，按本人退休金的3.8%记入。

注意事项

    1、每次到指定医院就诊须带病志本和IC医疗卡。IC  卡未设密码,如不慎将卡丢失，应及时挂失。

    2、若在外地住院时，应在住院三日内打电话通知吉林外企，以便吉林外企到医疗保险中心办理住院登记。在外地住院时，应带回病历复印件和费用明细单，长春市医保中心经审核（根据病情，按长春市药品目录范围以内）符合标准予以报销。个人承担比例为30%。

    3、职工一次住院医疗费在起付标准以下（含起付标准）的，不视为一次住院人次。

    4、参保人员在定点医疗机构住院治疗时，个人必须预付住院押金，住院押金包括起付标准金额和由统筹基金支付个人应承担比例部分。

    5、参保人员住院医疗费中应由个人承担的部分，由定点医疗机构直接从IC卡或住院押金中划出。经办机构与医疗机构结算时，上述费用先从医疗费总额中扣除。

    6、定点医疗机构对住院治疗的参保人员自住院起的一切费用，全部输入微机，方便参保人员查询。对于超出基本医疗保险有关规定的不合理费用，未经本人或亲属同意签字的医疗费用，参保患者和医疗保险经办机构均有权拒付。

异地急诊

    如在异地发病时，需要在住院5个工作日之内给长春市医保卡局打电话报备，报备电话：81932999。出院时需准备下列资料：

    1、住院病例（需附住院首页）

    2、住院费用明细单、价格单（加盖医院章）

    3、费用收据 

    4、医保卡

    5、本人身份证原件。如果需要代办持双方身份证原件。

    住院5天之内通知吉林外企，并告知医保卡号码（即身份证号码）

    注：住院起付标准为3000元；自付比例为30%。报销期间医保卡暂时停止使用，如果此期间生病住院需要使用医保卡，请携带医保卡到市医保局2楼27号窗口处理。门诊不予报销。

    因医保政策实施随时会有调整，请以医保中心的最新政策为准。