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国家医保局就建立健全职工医保门诊共济保障机制征求意见

发布时间:2020年 09月 01日 16时 36分 编辑: 点击量:189

国家医保局就建立健全职工医保门诊共济保障机制征求意见

近日,国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》 。

为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度,更好解决职工医保门诊保障问题,切实减轻职工医疗费用负担,国家医疗保障局坚持以人民为中心的理念,按照深化医疗保障制度改革有关任务部署,就建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制征求意见。

意见指出建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制要遵循4个基本原则,坚持基本保障,实行统筹共济,切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡,保持政策连续性,实现改革前后待遇顺利衔接。坚持统筹联动,实现改进个人账户制度和完善门诊保障机制同步推进、逐步转换。坚持因地制宜,在整体设计基础上,从实际出发,分类施策,鼓励地方积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

征求意见稿详细阐述了建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的5项措施。

其中三项核心举措分别为:增强门诊共济保障能力;改进个人帐户计入办法;规范个人帐户使用范围。两项配套措施:加强监督管理;完善适合门诊就医特点的付费机制。

关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见

(征求意见稿 节选)

为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度,更好解决职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)门诊保障问题,切实减轻职工医疗费用负担,按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署,现就建立健全职工医保门诊共济保障机制,提出如下意见。

1.增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步,随着基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。

2.改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算,今后年度不再调整。

3.规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

4.加强监督管理。完善管理服务措施,创新制度运行机制,引导医疗资源合理利用,确保医保基金稳定运行和制度保障效应发挥。严格执行基金预算管理制度,加强基金稽核制度、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管,建立基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法,健全医疗服务监控、分析和考核体系,引导医疗机构控制医疗服务成本。按照全国统一的医保信息平台建设要求加快推进信息化建设,探索门诊异地就医结算实现路径。

5.完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。加快制定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。


以上内容仅供参考,具体以法律法规及相关规定为准。

本文来源:中国医疗保险官方微信

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